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Relazione presente nel Laboratorio:
Michele Grandolfo
Modelli di salute e sistemi di welfare: la salute riproduttiva come area di esperienza e di incontro con la diversità
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Michele Grandolfo, Dirigente di ricerca, Centro Nazionale di Epidemiologia - Salute della donna e dell''età evolutiva, ISS, Roma
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| L’albero della salute
Firenze, 13 maggio 2006
Ventitreesimo Laboratorio Pubblico MIGRAZIONI E DIRITTO ALLA SALUTE (II)
Modelli di salute e sistemi di welfare: la salute riproduttiva come area di esperienza e di incontro con la diversità
Michele E. Grandolfo
Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute
Istituto Superiore di Sanità
Tel: 06 49904309/11 - Fax: 06 49904310 - E-mail: michele.grandolfo@iss.it
Nel 1977 si dovette raggiungere una comunità nomade somala e vaccinare attorno a quello che sarebbe risultato l’ultimo caso di vaiolo confermato per poter dichiarare tale infezione eradicata dalla terra nel dicembre del 1979, due anni dopo.
La comunità mondiale si occupò dei migranti per definizione per raggiungere l’unico obiettivo di salute per tutti che si riscontri nella storia dell’umanità e tutti quelli che sono nati prima del 1980 ne portano un segno indelebile sul braccio.
Unico segno che ci fa tutti uguali nella concretezza operativa e non nell’ipocrita retorica.
Obiettivo raggiunto grazie alla solidarietà internazionale (in quel periodo si registrerà il più basso livello di conflitti nel mondo) e all’intelligenza scientifica (la strategia operativa basata sulla sorveglianza attiva).
Nel caso dell’eradicazione del vaiolo era evidente il vantaggio che il mondo industrializzato ne avrebbe ricavato: la sospensione della vaccinazione con effetti collaterali non trascurabili e non più sopportabili nel contesto delle notevolmente migliorate condizioni di salute.
Si può dimostrare scientificamente che in ogni ambito della salute non c’è convenienza per nessuno lasciare persistere o, peggio, approfondire disuguaglianze di salute, sia su scala locale che a livello globale e solo una miopia suicida può fare sostenere il contrario.
Se è interesse delle comunità garantire la qualità della salute, senza differenziali per stratificazione sociale, si comprende l’essere l’offerta attiva il cardine operativo nelle attività di sanità pubblica.
Nelle condizione di deprivazione sociale le persone hanno maggiore difficoltà a cercare salute, tanto più quando si propongono barriere culturali e linguistiche, oltre che etico-antropologiche.
La semplice facilitazione dell’accesso non risolve il problema, a maggior ragione quando l’attività proposta è iscritta nel contesto della promozione della salute, in cui non si esplicita sistematicamente una condizione di urgenza legata ad uno stato di sofferenza, come è nel caso della promozione della salute riproduttiva.
La salute riproduttiva
La salute riproduttiva è una cartina di tornasole: per la qualità dei servizi socio-sanitari, per i modelli di riferimento.
Modello sociale di salute o modello biomedico? Modello di welfare partecipativo e per l’empowerment o modello di welfare paternalistico–direttivo?
Le donne sono i cardini delle famiglie e quindi sono i pilastri delle società, sviluppano competenze straordinarie per le responsabilità di cura e ogni investimento in termini di promozione della salute ha il più alto valore aggiunto, anche per l’effetto di irraggiamento. Nella realizzazione del desiderio di fecondità esprimono una competenza ineguagliata e ineguagliabile, come potenza creativa. I servizi dedicati alla salute riproduttiva devono promuovere l’empowerment, assumendo un modello sociale di salute e un modello di welfare della partecipazione e dell’empowerment, tradiscono la loro ragione d’essere se medicalizzano gli interventi relativi alla fisiologia, conservando un modello biomedico di salute e un modello di welfare paternalistico direttivo.
Paradigmi epistemologici
Negli anni settanta del secolo scorso il movimento delle donne, i gruppi omogenei operai, i malati di mente, conquistarono il diritto alla parola per parlare della loro salute, per affermare la soggettività, e posero all’ordine del giorno la prospettiva di un modello sociale di salute e di un modello di welfare partecipato e di empowerment
Modelli di Welfare
Modello paternalistico direttivo: le persone sono incompetenti e vengono messe sotto tutela.
Modello dell’empowerment: le persone sono competenti e il sistema promuove e valorizza le competenze perché le persone possano effettuare scelte consapevoli e autonome.
Modelli di Salute
Modello biomedico: vengono considerati i determinanti biologici della salute, conosciuti solo dagli esperti.
Modello sociale: i determinanti sociali sono le cause dietro le cause biologiche e sono conoscibili dagli esperti solo grazie alla capacità di espressione delle persone e delle comunità, perché iscritti nel tempo, nello spazio, nelle relazioni sociali e nelle culture.
Si ebbero clamorose conseguenze:
La legge 405/1975 istitutiva i consultori familiari: sull’onda dell’esperienza dei consultori autogestiti vennero istituiti servizi innovativi con competenze multidisciplinari per un modello sociale di salute, per la promozione della salute con la valorizzazione delle soggettività;
La legge 194/1978 riconosceva alle donne l’ultima parola;
La legge 833/78 istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale trasferiva la competenza di Autorità sanitaria locale dall’Ufficiale sanitario al Sindaco.
Il modello sociale di salute incorpora l’esigenza di una qualità comunicativa non direttiva,attenta alle soggettività, tesa a valorizzare le potenziali competenze delle persone e delle comunità, basata sul rispetto, la gentilezza, l’empatia e la compassione (intesa non nel senso comune di miserabile commiserazione ma in quello etimologico che la fa regina delle arti etiche e fondamento della democrazia).
L’assunzione di fondo è che le persone e le comunità non sono soggetti deboli, vulnerabili, da tutelare ma hanno potenziali competenze da valorizzare, cioè sono motore del cambiamento
In quella temperie si colloca la Carta di Ottawa (1986) sulla promozione della salute che viene definita come:
Il processo che permette alle persone e alle comunità di sviluppare
una autonoma capacità di controllo sul proprio stato di salute.
È una rivoluzione copernicana
Le strategie della promozione della salute
Il senso rivoluzionario della promozione della salute si coglie appieno solo se si entra nel merito delle strategie operative, con validità verificabile in termini di impatto di sanità pubblica, Gli interventi di sanità pubblica riguardanti la salute riproduttiva sono prevalentemente iscritti nell’ambito della promozione della salute e riguardano la fisiologia
Le strategie della promozione della salute sono valide se definiscono:
1. Gli obiettivi (riduzione di incidenza o prevalenza di eventi o condizioni di sofferenza nella popolazione di riferimento)
2. Il sistema e gli indicatori di valutazione
3. Le modalità operative efficaci nella pratica per raggiungere le persone e promuovere il cambiamento
Lo scopo dell’attività di promozione della salute si raggiunge se nella popolazione aumenta la capacità di controllo delle persone e delle comunità sul proprio stato di salute e si valuta l’efficacia se nella popolazione:
1. Si riduce l’incidenza o la prevalenza degli eventi o delle condizioni che si avrebbero senza l’implementazione del programma;
2. Aumenta la capacità di cercare salute;
3. Si attiva il processo della educazione tra pari;
L’indicatore di risultato misura l’efficacia nella pratica degli interventi;
L’indicatore di processo misura la capacità della strategia operativa di raggiungere la popolazione bersaglio.
La promozione della salute, cardini delle strategie:
1. Cardine epidemiologico: quale popolazione con quali differenziali di rischio
2. Cardine operativo: l’offerta (gentilezza, rispetto, empatia e compassione) attiva (è responsabilità del professionista “raggiungere” le persone)
I due cardini sono essenziali se si ha consapevolezza che le persone difficili da raggiungere sono affette da deprivazione sociale sono in una condizione di “powerlesness” (con maggiore difficoltà a cercare salute) sono a maggior rischio di produrre gli eventi o le condizioni che si vogliono prevenire
Se non si raggiungono gli indicatori di esito non subiranno variazioni significative
Come raggiungere le persone? A risolvere il problema non basta l’informazione standardizzata normalmente veicolata con i metodi e gli strumenti della comunicazione di massa.
La standardizzazione del messaggio pregiudica la comprensibilità in tutte le sezioni di popolazione, e inoltre la comunicazione non interattiva (il ricevente è passivo) raramente determina le condizioni che favoriscono la metabolizzazione del messaggio stesso.
Una strategia di prevenzione e promozione della salute deve prevedere un modello organizzativo che preveda che ogni singola persona sia raggiunta da operatori motivati ed addestrati in grado di farsi accettare con modalità di comunicazione modulate sulle caratteristiche della persona e quindi capaci di tener conto degli aspetti culturali, relazionali, psicologici, etici, sociali e antropologici.
La comprensione della natura della barriera comunicativa, anche mediante l’ausilio della mediazione culturale, dipende dalla capacità di ascolto e dall’attenzione alla persona (di nuovo la gentilezza, il rispetto, l’empatia e la compassione aprono la strada per la comunicazione).
È competenza dell’operatore trovare soluzioni innovative di comunicazione, ecco la competenza professionale, e le persone più radicalmente diverse, mettendo in discussione la visione del mondo dell’operatore, rappresentano la più stimolante opportunità per la crescita professionale.
Una volta che si è stati in grado di farsi accettare (con una conseguenza niente affatto trascurabile di accreditamento dei servizi) si deve svolgere l’azione di promozione della salute che deve essere condotta in modo non direttivo, attento alla complessità, con rispetto, gentilezza, sensibilità, empatia e compassione.
L’azione deve essere in grado di coinvolgere la persona in un processo di riflessione sul proprio vissuto quotidiano, sulla memoria storica della comunità di appartenenza al fine di promuovere, alla luce delle nuove conoscenze, proposte criticamente, e delle possibili soluzioni con il corredo del rischio di errore per tutte le alternative, consapevolezza e competenza per scelte responsabili ed autonome. Si tratta, quindi, di un vero e proprio processo di empowerment,
con la finalità di valorizzazione del patrimonio di salute.
L’offerta attiva è l’unica modalità in grado di offrire una valida opportunità di salute. Tale modalità ha anche la funzione di aumentare la confidenza tra sistema socio-sanitario, organizzazione statuale e persona migrante.
I servizi per la promozione della salute
Ma quali servizi?Servizi di base (primo livello) multidisciplinari fortemente integrati, in modo da valorizzare le sinergie e cogliere le opportunità, in rete con gli altri servizi di secondo e terzo livello, per garantire la continuità della presa in carico. È la descrizione dei consultori familiari.
Che fare dei consultori familiari? Sono servizi da riqualificare e potenziare secondo le linee di indirizzo del Progetto Obiettivo Materno Infantile (norma attualmente vigente) per realizzare i progetti strategici delineati nel POMI stesso.
Il Progetto Obiettivo Materno Infantile assegna un ruolo strategico centrale ai consultori familiari per la promozione e tutela della salute della donna e dell’età evolutiva
Come si è detto, i consultori familiari, invenzione geniale dal movimento delle donne all’inizio degli anni 70, hanno una equipe multidisciplinare, sono dedicati alla promozione della salute e alla prevenzione, con capacità di presa in carico in prima istanza e di indirizzo agli altri servizi in rete del secondo e terzo livello, sono attenti ai determinanti psico-sociali della salute, consapevoli del punto di vista di genere, con modalità relazionale non direttiva.
Sono servizi di base, per la Promozione della salute, che ha come obiettivo l’aumento della capacità di controllo del proprio stato di salute da parte delle persone e delle comunità in un processo di empowerment.
Sono servizi di base, per la Presa in carico di prima istanza
1. per problemi di salute in atto proposti nell’accesso spontaneo da riferire, se necessario, agli altri livelli garantendo la continuità della presa in carico
2. Richiesta di aiuto formulata nell’ambito dell’offerta attiva, anche sulla base di bisogni di salute insoddisfatti
Proposte
1. Puntare sulla competenza delle donne: messa in rete dei servizi pubblici, delle strutture del volontariato e del privato sociale per fornire alle donne, italiane e straniere, informazioni e servizi per aiutarle nelle scelte per la promozione della salute riproduttiva.
2. Riorganizzare i servizi: formazione degli operatori sulle normative vigenti, sull’organizzazione scientifica delle attività e sulle diversità culturali; apertura il giovedì pomeriggio o altri orari più adatti; presenza di ginecologhe; presenza in alcune circostanze di mediatrici culturali o interpreti; promozione di contatti con associazioni formali o informali di immigrate/i.
3. Sviluppare nuovi modelli di comunicazione: coinvolgimento partecipativo delle comunità e promozione dell’educazione tra pari per la realizzazione di programmi di promozione della salute, con particolare riferimento al percorso nascita e alla prevenzione dei tumori femminili.
4. In definitiva, realizzare il Progetto Obiettivo Materno Infantile.
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